[Psicriancices]: Terapia na Ansiedade com Crianças e Adolescentes

“O Pedro está sempre preocupado. Quando vai para a escola agarra-se à mãe e é sempre muito difícil largá-la. Preocupa-se muito que os colegas gozem com ele e portanto evita estar com outros meninos. Por causa disso, o Pedro tem poucos amigos e sente-se frequentemente triste e sozinho. Em casa, precisa sempre da presença do pai ou da mãe quando vai dormir. Acorda constantemente durante a noite e vai para a cama dos pais. O Pedro também manifesta vários sintomas físicos quando está preocupado – sente vontade de vomitar, dores de cabeça, dores de barriga e por vezes tem ataques de pânico em situações sociais. Os pais, preocupados com esta situação levaram o Pedro à psicóloga Dra. Laranja. Depois da avaliação, a Dra. Laranja diagnosticou o Pedro com perturbação de ansiedade de separação em co-morbilidade com fobia social e recomendou intervenção psicológica.

Qual a terapia mais indicada para as perturbações de ansiedade?

A nossa primeira escolha seria a terapia cognitivo-comportamental. Esta decisão prende-se com o facto de numerosos estudos e investigações terem vindo a demonstrar a eficácia a curto (e.g. Kendall, 1994; Kendall et al., 1997) e a longo prazo (Kendall & Southam-Gerow, 1996; Kendall et al., 2004) das terapias cognitivo-comportamentais dirigidas às perturbações de ansiedade em crianças e adolescentes. A medicação também pode ser útil em alguns casos, especialmente quando os sintomas de ansiedade são muito severos. No entanto, tem vindo a ser demonstrado que a TCC, não só reduz os problemas actuais, como também ajuda a evitar recaídas e depressão em idades posteriores.

Em consulta, a Dra. Laranja começa por ajudar o Pedro a identificar e a expressar as suas emoções. Durante as sessões iniciais, o Pedro construiu com a Dra. Laranja um diário de emoções.

A TCC dirigida aos problemas de ansiedade em crianças e adolescente envolve sempre alguns “ingredientes”, que têm como objetivo ensinar às crianças estratégias eficazes para enfrentarem e reduzirem a ansiedade. As principais competências trabalhadas são, em geral, o reconhecimento de emoções e da relação entre emoções e cognições, o relaxamento, o desenvolvimento do discurso interno mais adaptado, a identificação e modificação de pensamentos ansiógenos, a resolução de problemas, a exposição gradual e a auto-avaliação e auto-reforço.

Nas sessões seguintes, o Pedro aprendeu técnicas de relaxamento (respiração profunda e relaxamento muscular), de desenvolvimento de um discurso interno positivo e adaptado (“As pessoas podem não estar a falar sobre mim. Eles podem estar só a contar algumas piadas. Vou ter com eles e falar-lhes”) e estratégias de resolução de problemas para o ajudar a identificar e implementar soluções para as situações que o deixavam nervoso. A maioria das sessões foram realizadas individualmente, mas os pais do Pedro também participaram nestas sessões para aprender igualmente as estratégias e estabelecer um plano de confronto para a prática das estratégias fora da sessão.

As famílias são frequentemente envolvidas na terapia. A psico-educação sobre as emoções e o papel do evitamento na ansiedade é muito útil para algumas famílias. Os membros da família podem oferecer um apoio importante para que a criança aprenda novas estratégias de coping e as pratique em situações que anteriormente evitava. O envolvimento dos pais/cuidadores na terapia tem-se mostrado especialmente importante para as crianças mais jovens.

Nas últimas sessões a Dra. Laranja, o Pedro e os seus pais elaboraram um plano de confronto para que ele tivesse a oportunidade de utilizar e treinar as estratégias aprendidas em situações que o deixavam ansioso, começando com situações com níveis baixos de ansiedade e evoluindo, gradualmente para situações com níveis mais elevados. O Pedro pediu ao professor um lápis; pediu a um empregado de mesa um guardanapo; apresentou-se a um colega novo; respondeu a perguntas na sala de aula, etc. Em conjunto, a Dra. Laranja e o Pedro fizeram um “cartão poderoso” com estratégias que ele podia usar nessas situações (pensar de forma útil, respiração profunda, relaxamento muscular, o uso de resolução de problemas, pedir ajuda). O Pedro, por vezes, levava o “cartão poderoso” com ele no bolso ou na mochila.

No tratamento das perturbações de ansiedade em crianças é também muito importante o reforço/auto-reforço e as recompensas. Sempre que a criança enfrenta uma situação que a deixa ansiosa deve ser recompensada, não só pelo sucesso, como também pelo esforço.

O tratamento das perturbações de ansiedade funciona igualmente bem se for realizado em grupo. Em grupo, as crianças sentem-se mais compreendidas e têm uma óptima oportunidade para aprender competências sociais!

Em resposta à intervenção psicológica, os sintomas de ansiedade do Pedro reduziram significativamente ao longo de 9-12 meses. O Pedro deixou de ser uma criança tão preocupada e tornou-se mais calmo e feliz. Ficou mais participativo na escola e fez várias amizades!

Teresa Marques

Vanessa Russo

Referências:

Kendall, P. C. (1994). Treating anxiety disorders in children: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62(1), 100-110.

Kendall, P. C., Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindel, S. M., Southam-Gerow, M., Henin, A., & Warman, M. (1997) Therapy for youths With Anxiety Disorders: A Second Randomized Clinical Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(3), 366-380.

Kendall, P. C., Southam-Gerow, M., (1996). Long-term follow-up of a cognitive-behavioral therapy for anxiety-disordered youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(4), 724-30.

Kendall, P. C., Safford, S., Flannery-Schroeder, E., Webb, A. (2004). Child Anxiety Treatment: Outcomes in Adolescence and Impact on Substance Use and Depression at 7.4-Year Follow-Up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(2), 276-287-

[Psicriancices]: A Ansiedade em Crianças e Adolescentes

A Maria, de 9 anos, não gosta de dormir sozinha no seu quarto: “Ficas ao pé de mim mãe?”, diz ela. A mãe conta-lhe outra história, dá-lhe um beijinho e sai. Poucos minutos depois, a Maria aparece novamente à porta do quarto da mãe: “Acho que ouvi qualquer coisa no quintal! Tenho medo que alguém entre cá em casa!” Mãe: “Não está ninguém no quintal, não vai acontecer nada”. Maria: “Mas eu vi no telejornal mãe, pode entrar alguém cá em casa!” A Maria nunca se tinha preocupado com as notícias que davam na televisão. Só recentemente é que os seus pais se aperceberam que ela fica muito preocupada quando vê notícias.

Será que a Maria tem uma perturbação de ansiedade?

É possível, mas para termos a certeza precisaríamos de bastante mais informação.

As crianças com ansiedade veem o mundo como um lugar perigoso. Têm medo de se magoar, física ou socialmente e sentem-se ansiosas mesmo quando não existe um perigo real. A forma como as crianças lidam com a sua ansiedade pode torná-la pior. Se continuarem a evitar as coisas que as deixam ansiosas, nunca irão aprender estratégias eficazes para lidar com a ansiedade e esta continuará a aumentar.

O Medo e a Ansiedade

Ao longo da infância e adolescência surgem determinados medos, que são transitórios e normativos e que protegem a criança face a estímulos que são incompreendidos e incontroláveis para ela. Na sua maioria, os medos aparecem numa determinada fase de desenvolvimento de forma a facilitar a resolução de determinadas tarefas. São, por isso, adaptativos e tendem a desaparecer ou a diminuir quando deixam de o ser. As crianças em idade pré-escolar têm normalmente medo de coisas imaginárias (por exemplo, monstros escondidos debaixo da cama), enquanto que em idade escolar receiam sobretudo coisas reais que podem acontecer (por exemplo, serem assaltadas). Mais tarde, os medos têm tipicamente a ver com o possível fracasso escolar ou social.

Em algumas situações, os medos persistem depois de terem comprido a sua função adaptativa e interferem significativamente nas rotinas diárias da criança, podendo tornar-se patológicos.

As perturbações de ansiedade são consideradas uma das perturbações psiquiátricas mais prevalentes em crianças e adolescentes. Costello e colaboradores (2003), num estudo epidemiológico, verificaram que aproximadamente 10% das crianças sofrem de um problema de ansiedade clinicamente significativo antes dos 16 anos de idade.

Tem sido demonstrado que as perturbações de ansiedade interferem de forma significativa no funcionamento adaptativo da criança em diferentes domínios, como o escolar, o familiar e o das interações interpessoais. A presença destas perturbações na infância coloca em risco as aprendizagens escolares, as interações sociais e dificulta a resolução de tarefas de desenvolvimento, como por exemplo, a independência financeira, a separação da família de origem e a obtenção de um emprego. São ainda consideradas um fator de risco para o desenvolvimento posterior de outras perturbações de ansiedade, depressão e abuso de substâncias.

Sabia que?

Apesar da sua elevada prevalência, frequentemente as perturbações de ansiedade não são detetadas nem são alvo de intervenção. No estudo de Lyneham e Rapee (2007), os autores verificaram que apenas 32% das crianças identificadas como tendo uma perturbação de ansiedade já haviam recorrido a ajuda profissional. Segundo os autores, os sintomas de ansiedade podem ser vistos pelos pais como um traço de personalidade da criança que, por sua vez, não é modificável. Segundo os resultados do estudo, 81% das mães reconheceram problemas de externalização nos seus filhos, mas apenas 54% reconheceram sintomatologia de ansiedade. As crianças com ansiedade são normalmente calmas e obedientes e isto pode fazer com que os seus problemas passem despercebidos, por serem menos visíveis e menos perturbadores para os outros.

 SINAIS DE ALERTA

As crianças com uma perturbação de ansiedade podem:	O que os outros podem notar:
• Pedir tranquilizações frequentemente	• Dependem demasiado do adulto • Pedem de ajuda em relação a coisas que já conseguem fazer sozinhos
• Evitar situações que as preocupam ou as deixam assustadas	• Não querem preparar-se para ir para a escola • Não querem dormir sozinhos no seu quarto
• Tentar que sejam os outros a fazer as coisas que os deixam preocupados/com medo	• Perguntam frequentemente: “Podes ir lá tu?” • Perguntam frequentemente: “Diz tu por mim?”; “Pede tu?”
• Apresentar queixas somáticas	• Queixam-se frequentemente de dores de cabeça ou de barriga, vómitos, náuseas, dores musculares
• Evitar situações novas e correr riscos	• Preocupam-se em fazer as coisas sempre bem • Preferem ficar a ver do que participar
• Apresentar muitos medos	• Têm medo do escuro, de testes, de injeções, de cães, de germes e de ficar sozinho…
• Frustrar-se facilmente	• Choram facilmente • Queixam-se frequentemente que gozam com eles
• Apresentar muitas preocupações	• Veem sempre um lado perigoso em tudo

Teresa Marques

Vanessa Russo

Bibliografia:

Albano, A. M., Chorpita, B. F., & Barlow, D. H. (2003). Childhood anxiety disorders. In E. J. Barkley, & R. A. Mash, Child Psychopathology (2 ed., pp. 279-329). New York: The Guilford Press.

Baptista, A., Carvalho, M., & Lory, F. (2005). O medo, a ansiedade e as suas perturbações. Psicologia, 19(1/2), 267-277.

Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence. Archives of General Psychiatry, 60, 837-844.

Craske, M. (1997). Panic and anxiety in children and adolescent. Supplement to the Bulletin of the Menninger Clinic, 61, A4-A36.

Essau, C. A., Conrad, J., Petermanna, F., & Phil. (2000). Frequency, Comorbidity, and Psychosocial Impairment of Anxiety Disorders in German Adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 14, 263-279.

Muris, P., Mayer, B., Bartelds, E., Tierny, S., & Bogie, N. (2001). The revised version of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-R): treatment sensitivity in an early intervention trial for childhood anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology, 40, 323-336.

Rapee, R. M., Schniering, C. A., & Hudson, J. L. (2009). Anxiety disorders during childhood and adolescence: Origins and treatment. Annual Review of Clinical Psychology, 5, 311-341.

www.kidsmatter.edu.au/

[Psicriancices]: A TCC com Crianças

Normalmente, os modelos das perturbações dos adultos são adoptados como base inicial para a compreensão das mesmas perturbações em crianças. Da mesma forma, as intervenções psicológicas dirigidas a perturbações na infância têm sido desenvolvidas a partir de modelos cognitivo-comportamentais dirigidos às perturbações dos adultos. Contudo, as crianças não são de forma alguma “pequenos adultos” e quando trabalhamos com elas percebemos rapidamente que estes acompanhamentos têm algumas particularidades e especificidades que os tornam bastante diferentes. Assim, gostávamos de vos falar de dois aspectos que consideramos muito importantes:

Comecemos pelos aspectos do desenvolvimento da criança. O reconhecimento da importância das questões do desenvolvimento na conceptualização da psicopatologia na infância não é recente. Contudo, o impacto deste reconhecimento tem sido lento a ser filtrado para a literatura da intervenção. Muitos dos protocolos de avaliação e intervenção com crianças parecem assumir que as crianças de todas as idades são: (a) capazes da metacognição (ou seja, são capazes de "pensar sobre o seu próprio pensamento"); (b) capazes de entender o seu próprio estado emocional e o estado emocional dos outros; e (c) conseguem aprender a auto-regular o seu próprio comportamento. Estes protocolos parecem ignorar algo que o campo da psicologia do desenvolvimento investigou extensivamente - a presença de estádios de desenvolvimento cognitivo e socio-emocional e o facto de que estas capacidades só estão em geral totalmente desenvolvidas no final da infância. Assim, é nossa opinião que a valorização e o reconhecimento dos padrões de desenvolvimento devem proporcionar importantes guidelines para implementação de protocolos de intervenção com crianças.

Por último, mas não menos importante, gostávamos de vos falar do facto de as crianças não serem clientes individuais. Normalmente, não são as crianças que recorrem à ajuda de um psicólogo, mas sim os seus pais/cuidadores. Procurar ajuda para si mesmo é muito diferente de ser enviado pelos pais para o psicólogo! Inicialmente as crianças podem não se sentir motivadas para a terapia e inclusivamente podem opor-se à mesma. Este facto é importante e tem implicações directas na intervenção com crianças. Um dos maiores desafios iniciais do psicólogo é fazer com que a criança goste de estar na terapia e que queira voltar na próxima sessão! Assim, os esforços para criar um ambiente divertido, afectivo e agradável são essenciais para uma maior motivação da criança e dos pais. Outro dos desafios enfrentados pelo psicólogo tem a ver com o facto das crianças e o seu comportamento depender em grande parte do mundo que as rodeia. Consequentemente, o papel da família é fundamental. É importante identificar a visão dos pais sobre os problemas da criança, perceber o papel das suas cognições e dos seus comportamentos no desenvolvimento e manutenção do problema e avaliar a capacidade que eles têm para apoiar a intervenção. A escola e outras influências contextuais também devem ser consideradas. Deste modo quando trabalhamos com crianças, embora o objectivo seja a mudança individual, múltiplas influências devem ser consideradas e incorporadas.

Sabia que?

Um estudo de Kendall e Southam-Gerow (1996) observou que, passado um ano após a TCC dirigida às perturbações de ansiedade, o que crianças relembraram como o mais importante foi a “relação terapêutica” (nome do terapeuta, simpatia do terapeuta…) e o que consideraram menos importante foi o preenchimento de questionários. Por outro lado, 39% das crianças relataram ter usado pelo menos uma vez as estratégias aprendidas e 27% relataram um uso activo actual. Em resposta a uma pergunta sobre auto-confiança, 94% das crianças afirmaram que sua auto-confiança aumentou.

Teresa Marques

Vanessa Russo

Referências:

Barrett, P.M. (2000). Treatment of childhood anxiety: developmental aspects. Clinical Psychology Review, 20, 479-494.

Kendall, P. C. (Ed). (2006). Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures (3rd ed.) New York: Guilford Press.

Kendall, P.C., Southam-Gerow, M.A. (1996). Long-term follow-up of a cognitive-behavioral therapy for anxiety-disordered youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 724-30.